入院中の医療費は、保険点数表に基づき計算し、各種保険利用時の自己負担の費用がかかります。
保険適応外費用として、アメニティ代、おむつ代、差額室料、文書料金などが別途にかかる場合がございます。

入院中のお支払

入院費用は毎月月末で締切り、翌月の15日前後にご連絡いたします。
請求日前に退院される場合は前月分と当月分を合わせて退院日にご精算をお願いいたします。

退院時のお支払

退院当日に１階受付にてご精算をお願いいたします。
必要な書類の申請は、月～土 9:00～17:00の間に1階受付にご提出ください。

お支払い方法

①入退院窓口でのお支払い

• 現金
• クレジットカード（VISA・Mastercardのみ）

②銀行振込

保険外費用のご負担について

室料差額

病室により、室料差額代が生じます。あらかじめご了承ください。

部屋タイプ	料金（税込）	病床数
個室	19,800円	6床
2人部屋	14,300円	2床
3人部屋	5,500円	6床
4人部屋	3,300円	24床
4人部屋	0円	24床
5人部屋	0円	15床

• お部屋代は1日単位（0時～24時）の金額です。
• 入室時間に関わらず、1日分として計算いたします。
• 利用状況により、ご希望に添えない場合がございます。

レンタルサービス・オムツセット

セット内容、詳細については外部会社との委託契約となります。

＊＊＊別紙をご確認ください。

名称	料金
入院レンタルセット＋TVプラン	1,298円/日
入院レンタルセット	748円/日
インナーセット	308円/日
紙おむつセット① （主にリハビリパンツ）	495円/日
紙おむつセット② （主にテープ式オムツ）	693円/日
リハビリシューズ （22cm〜28cm、1cmごとのご用意）	2,200円／1足

• 開始日から終了日までの全日数分の料金が発生いたします。
• 配布の有無、使用枚数に関わらず、日額定額制です。
• 退院日も請求に含まれますのであらかじめご了承ください。

保険請求の内訳

70歳以上の方の医療負担限度額及び食費療養費

被保険者の所得区分		自己負担限度額		食事療養費
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯）
現役並みⅢ （標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方）		252,600円 ＋（総医療費 － 842,000円）× 1％		510円/一食
現役並みⅡ （標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）		167,400円 ＋（総医療費 － 558,000円）× 1％
現役並みⅠ （標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）		80,100円 ＋（総医療費 － 267,000円）× 1％
一般		18,000円 （年間上限14.4万円）	57,600円 （多数該当44,400円）
住民税非課税世帯	Ⅱ	8,000円	24,600円	240円/一食
	Ⅰ		15,000円	110円/一食

70歳未満の方の医療負担限度額及び食費療養費

区分	所得要件	外来＋入院	4回目以降の限度額	食事療養費
ア	標準報酬月額 83万円以上の方	252,600円 ＋（総医療費－842,000円）× 1％	140,100円	510円/一食
イ	標準報酬月額53万～79万円の方	167,400円 ＋（総医療費－558,000円）× 1％	93,000円
ウ	標準報酬月額28万～50万円の方	80,100円 ＋（総医療費－267,000円）× 1％	44,400円
エ	標準報酬月額26万円以下の方	57,600円	44,400円
オ	被保険者が住民税非課税の方	35,400円	24,600円	240円/一食